Yang bertanda
tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :
1.
Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
2.
Nama Istri :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Alamat :
Pekrjaan :
No KTP :
Selanjutnya
disebut PIHAK I (PERTAMA).
1.
Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
2.
Nama Istri :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Alamat :
Pekrjaan :
No KTP :
Selanjutnya
disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini
menyerahkan anak kami :
Nama :
Tempat/Tgl.
Lahir :
Jenis Kelamin :
Yang disertai penyerahan hak dan
tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapa pun
juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Pangkalan Bun, 17 Desember 2015
|
PIHAK PERTAMA
(1.)
…………………………………
(2.)
…………………………………
|
PIHAK KEDUA
(1.)
…………………………………
(2.)
…………………………………
|
|
SAKSI:
(1.)
…………………………………
|
(2.)
…………………………………
|
